如皋市人民医院医务科2024年4月医疗质量与安全督查报告

1. 督查概述

1.1 督查背景

1.1.1 医疗质量与安全的紧迫性

• 医疗质量与安全是医院运营的核心，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
• 在医疗事故频发的今天，加强医疗质量与安全监管显得尤为重要。
• 各级医院需要定期开展医疗质量与安全督查，以预防和减少医疗事故的发生。

1.1.2 督查的重要性

• 督查是确保医疗质量与安全的重要手段，有助于及时发现和解决问题。
• 督查结果可以作为医院内部管理改进和外部监管的重要依据。
• 督查能够促进医院各科室之间的相互监督和合作，提高整体医疗服务水平。

1.2 督查目标

• 确保医院各科室严格遵守医疗核心制度。
• 提升病历书写的及时性、完整性和内涵质量。
• 规范依法执业，合理使用权限。
• 加强多学科讨论，提高外送标本检测的准确性。
• 规范知情同意书的签署，保障患者的合法权益。
• 实现科室同质化管理，确保医疗服务的一致性。
• 推进合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗服务的效率和质量。

2. 督查发现

2.1 耳鼻咽喉科

• 部分病历未及时书写会诊病程记录。
• 上级医师审签错误及未及时审签。
• 部分病程录中无上级医师审签。
• 缺4月6日交班记录。

2.2 骨科二区

• 缺4月6日病程记录。
• 病程录中有部分无上级医生审签。
• 术前讨论无主持人审签。
• 病历未打印，电子病历上级医师未审签。

2.3 肿瘤化疗科

• 上级查房不及时审签。
• 部分病程录无上级医师审签。
• 手术风险评估表、手术安全核查表未签字。

2.4 泌尿外科

• 术后病程录上级医师审签不及时。
• 病历未打印，同意书床位医生未签字。

2.5 血液科

• 危急值有记录未提交。
• 化疗同意书缺医生签名。

2.6 消化内科

• VTE评分医生未签字。
• 同意书缺医生签名。

2.7 神经内科

• 眼科会诊超时。
• 有同意书医生未签字。

2.8 肾内科

• 危急值记录未提交。
• 授权委托资料不全。

2.9 急诊科

• 辅助检查单未及时打印。

2.10 口腔科

• 术前小结未填完。

2.11 普外科

• 查房记录上级医师未审签。
• CT未打印。

2.12 妇科

• 病历未打印。

2.13 产科

• 入院记录、病程记录等未打印。

2.14 神经外科

• CT未打印。

2.15 ICU

• 部分查房记录未打印。

2.16 介入科

• 首程病程记录未打印。

2.17 呼吸科

• 4月2日无晚交班。

2.18 儿科

• 4月9、10、13日无晚交班。

2.19 内分泌科

• 无特殊。

2.20 心内科

• 无特殊。

2.21 感染科

• 上级医师未及时审查。
• 超72未写病程记录。

2.22 医务科

• 无特殊。

3. 督查建议

3.1 加强医疗核心制度的执行

• 定期对医护人员进行医疗核心制度的培训和考核。
• 建立医疗核心制度的执行监督机制，确保医护人员严格遵守。

3.2 提升病历书写质量

• 加强病历书写规范的培训，提高医护人员的病历书写能力。
• 建立病历质量的定期检查和反馈机制，及时发现问题并改进。

3.3 规范依法执业

• 对医护人员进行依法执业的培训，提高其法律意识。
• 建立健全的权限管理制度，确保医护人员合理使用权限。

3.4 加强多学科讨论

• 鼓励各科室之间的合作和交流，定期组织多学科讨论会。
• 提高外送标本检测的准确性，确保患者得到及时有效的治疗。

3.5 规范知情同意书的签署

• 对医护人员进行知情同意书签署的培训，确保其规范操作。
• 建立知情同意书签署的监督机制，保障患者的合法权益。

3.6 推进科室同质化管理

• 制定科室同质化管理的标准和流程，确保各科室提供一致的医疗服务。
• 加强科室之间的交流和合作，提高整体医疗服务水平。

3.7 推进合理检查、合理用药、合理治疗

• 对医护人员进行合理检查、合理用药、合理治疗的培训，提高其专业水平。
• 建立合理的医疗资源配置和用药指南，指导医护人员合理使用医疗资源。

4. 总结

本次督查发现医院在医疗质量与安全方面存在一些问题，需要进一步加强管理和培训。通过本次督查，我们可以及时发现问题并采取措施改进，提高医院的医疗服务质量和安全水平。同时，我们也要加强与其他医院的交流和合作，借鉴其先进的管理经验和做法，进一步提升医院的整体实力。