湖北民族大学科技学院本科生病案综合分析

1. 病例资料

1.1 基本信息

1.1.1 患者基本信息

肖XX，女，69岁，汉族，已婚，久居出生地湖北省武汉市蔡甸区。

1.1.2 发病情况

主诉：间断性左侧腰臀部疼痛4天，加重伴皮疹1天。

现病史：患者诉4天前无明显诱因出现左侧腰臀部牵扯痛，呈间断性发作。1天前左侧腰臀部疼痛加剧，呈烧灼样疼痛，继而局部皮肤出现散在大小不一的红斑，在红斑上出现少量粟粒样疱疹。无胸闷胸痛、腹痛腹泻、恶心呕吐、尿频尿急及下肢麻木疼痛等不适。

1.1.3 体格检查

T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：111/64mmHg，体重: 65Kg。神清语明，医生查体时可主动配合，周身黏膜及巩膜色泽正常。全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔约3.5mm，等大同圆，光反射正常。颈静脉无怒张，正常搏动。胸廓未变形，大体对称。双肺听诊正常，未闻及干、湿啰音，呼吸音正常，清晰明朗。未现胸膜摩擦音。心率76次/分，律齐，未现杂音。腹部柔软，腹部皮温较整体升高，全腹无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。四肢肌力、肌张力正常。脊柱异常，腰椎活动度受限，压痛：腰3-骶1棘旁，直腿抬高试验阳性。四肢活动自如，无畸形，关节正常。双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.1.4 专科检查

左侧腰臀部皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，持续性刺痛，局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。

1.2 辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血凝、血栓弹力图试验无明显异常。腰椎MRI：腰椎退行性变，L1-S1相邻椎间盘变性。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨突出，伴双侧椎间孔略变窄。

1.3 入院诊断与出院诊断

1.3.1 入院诊断

西医诊断:带状疱疹？；

中医诊断:蛇串疮（肝经郁热证）。

1.3.2 出院诊断

西医诊断:1.带状疱疹 2.腰椎间盘突出；

中医诊断:蛇串疮（肝经郁热证）。

2. 综合分析

2.1 西医综述

2.1.1 病因研究

带状疱疹（HZ）是一种由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的常见病毒性皮肤疾病，其主要症状是身体一侧的周围神经区域出现红色斑点和水泡，通常还伴随着剧烈的神经痛，这种痛可能会影响到患者的日常生活质量，给他们带来极大的痛苦和不便[1]。

2.1.2 发病机制

现代医学研究发现，水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染是造成带状疱疹（HZ）发生的重要病因，HZ的发病机制与细胞免疫关系密切相关[4]。

2.1.3 西医诊断及鉴别诊断

该患者西医的诊断为带状疱疹。带状疱疹的典型临床表现：在一定神经分布区域出现不规则的红色斑块，继而在红斑上出现密集的丘疹或丘疱疹，其大小介于粟粒和绿豆之间，边缘不规则，排列成簇，但并未融合，然后迅速形成一个个微小而透明的水疱。

2.1.4 西医临床治疗指南及其相关研究进展

在西医方面，带状疱疹的治疗主要采用以下几种方法：（1）抗病毒药物：抗病毒药物是治疗带状疱疹的重要手段，可以减轻病毒感染的程度并加速疱疹愈合。常用的抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦等；（2）营养神经药物：营养神经药物有助于修复受损的神经纤维，缓解神经痛。常用的营养神经药物有维生素B1、维生素B12等；抗炎镇痛药物：抗炎镇痛药物可以减轻神经炎症和疼痛，如吲哚美辛、塞来昔布等；（3）神经调控药物：神经调控药物通过影响神经系统功能，达到缓解神经痛的目的。如加巴喷丁、普瑞巴林等；（4）微创介入治疗：微创介入治疗是一种新型的治疗手段，主要包括神经介入技术和神经调控技术。通过脉冲射频和神经电刺激等方法，可以减轻患者神经痛，同时减少镇痛药物的摄入；（5）心理干预：心理干预可以帮助患者缓解疼痛焦虑，提高生活质量。

2.2 中医综述

2.2.1 蛇串疮历史研究与论治思路探讨

2.2.1.1 蛇串疮历史沿革

蛇串疮是一种常见的外科疾病，通常表现为皮肤上出现红色斑块，随后出现水疱或丘疱疹如串珠状，形成带状分布，沿身体一侧周围神经分布出现，伴随有明显的局部刺痛感。本病病名较多，例如：缠腰火丹、缠腰龙、丹火、火带疫、火腰带、蛇丹、蛇缠丹、蛇形丹、蛇缠疫等。

2.2.1.2 蛇串疮历史论治思路探讨

《内经》中所述，“诸痛痒疮, 皆属于心。”这一论断在当时尚属初步探索阶段，尚未形成系统的辩证医学体系。然而，通过对疾病病因病机的深入分析，古人已经认识到心火旺盛是导致蛇串疮出现的重要因素之一。

2.2.2 辨证分型及论治思路

2.2.2.1 肝经郁热证

症候：主要症状为皮损呈鲜红色，疱疹边缘紧张且伴随有灼热和刺痛感，口苦咽干，情绪烦躁易怒，大便干或小便黄，舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉象多为弦滑数。治疗上宜采取泻清泄肝火，解毒止痛。方剂可选用龙胆泻肝汤进行加减，组成：龙胆草9g、木通3g、柴胡4g、薄荷3g、车前9g、栀子9g、黄苓5g、川黄连3g、当归尾5g、泽泻5g、酒大黄9g、甘草3g。

2.2.2.2 脾虚湿蕴证

症候：主要症状为皮损颜色浅淡，疱壁松弛，口不渴，食欲减退且伴有腹胀，大便时溏，舌质淡或正常，舌苔白或白腻，脉象多为沉缓或滑。治疗上宜采取健脾利湿，解毒止痛。方剂可选用除湿胃苓汤进行加减，组成：苍白术各6g、陈皮6g、川厚朴6g、茯苓皮9g、桂枝4g、泽泻5g、金银花9g、连翘9g、天花粉5g、酒制黄芩5g、栀子5g、六一散18g、甘草3g。

2.2.2.3 气滞血瘀证

症候：主要症状为在皮疹症状缓解或消失后，患者仍感到局部剧烈疼痛，并扩散至周围区域，疼痛难以忍受，坐卧不安，重者病情往往缠绵难愈可持续数月或更久，舌质暗，舌苔白，脉象多为弦细脉。治疗上宜采取行气活血、化瘀止痛。方剂可选用柴胡疏肝散和桃红四物汤进行加减，组成：柴胡9g、枳实3g、白芍6g、当归6g、炙甘草3g、陈皮6g、川芎6g、制香附6g、熟地黄6g、桃仁3g、红花3g。

2.2.3 中医诊断及鉴别诊断

该患者的中医诊断为蛇串疮，辨证为肝经郁热证。蛇串疮的典型症状表现为皮肤损害呈鲜红色，出现密集而有痛感的红色水泡，这些水泡紧绷且伴有刺痛，患者常常会感到口苦咽干，伴随着情绪上的烦躁和易怒，大便干燥或小便颜色偏黄。

2.3 病案分析

2.3.1 中医病因病机分析

中医学称带状疱疹为缠腰火丹，俗名“蛇串疮”。水痘-疱疹病毒即中医的毒邪，是发病不可缺少的外因，蛇串疮的形成固然与外界邪气的侵袭有着密切的联系，但其发生并不完全取决于外来邪气的直接作用，更关键的是人体自身正气的强弱。

2.3.2 临床治疗分析

2.3.2.1 西医治疗分析

带状疱疹为病毒性疾病，西医治疗该病大多以抗病毒药物为主，辅之营养神经、止痛、调节免疫等方法。该患者发病初期予以注射用更昔洛韦抗病毒治疗，维生素B12注射用营养神经治疗，同时患处使用红外线理疗仪改善局部血液循环，促进细胞的新陈代谢、加速炎症的吸收和促进溃疡的愈合，这些治疗可以使患者的疱疹迅速结痂、脱痂，并有效缓解神经痛。

2.3.2.2 中医治疗分析

中医在治疗带状疱疹时，注重从不同的角度进行辨证，采取内外兼治的方法。内治则以口服汤药为主，该患者中医辨证为肝经郁热，治法宜清泄肝火、解毒止痛，方用龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草为方剂的君药，具有清热解毒、燥湿泻火的作用，针对带状疱疹的湿热病机，能够清肝胆实火，缓解疱疹引起的疼痛；黄芩、栀子具有清热燥湿、解毒的功效，与龙胆草协同作用，加强清热解毒之力，有助于消除带状疱疹的病源；当归具有养血活血的作用，能够促进血液循环，改善局部组织炎症，促进疱疹愈合；生地滋阴养血，防止上述苦寒燥湿之品伤阴；车前子具有清热利湿、通络止痛的作用，能够缓解带状疱疹引起的疼痛；合欢皮和郁金具有解郁安神、活血止痛的作用，可以缓解患者的情志抑郁，改善睡眠，有助于减轻神经痛症状；赤芍和板蓝根具有活血止痛，清热解毒的作用，可以缓解肝经郁热引起的皮肤红肿、疼痛等症状；丹参具有活血化瘀、凉血安神的作用，可以帮助改善肝经郁热引起的血液循环障碍，缓解疼痛；天冬具有滋阴清热、润燥生津的作用，可以缓解肝经郁热引起的干燥、口渴等症状。甘草具有调和诸药、缓急止痛的作用，能够缓解带状疱疹疼痛，并提高方剂的疗效；在外治法上，对该患者采用左侧龙眼穴点刺放血，1次/日，持续3日，第三日红斑较前变暗，水疱干涸结痂，未见洗发疱疹红斑，疼痛减轻。