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山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故分析及启示

1. 事故背景及概述

1.1 事故发生情况

1.1.1 事故概述

• 2023年11月16日，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼发生重大火灾，造成26人死亡，38人受伤。
• 火灾过火面积约900平方米，直接经济损失4990.26万元。

1.1.2 事故相关企业情况

• 永聚煤业：2022年4月确定为核增产能保供煤矿。
• 上级单位：永宁煤焦和东泰公司，对永聚煤业的安全工作负有重要责任。

1.2 事故经过

1.2.1 事故发生时刻

• 6时30分左右，早班工人陆续到达办公楼，准备下井作业。
• 6时34分，男浴室清洁工发现火情，并呼喊着火。
• 6时39分50秒，视频监控显示有燃烧物从顶部坠落。
• 6时46分，永聚煤业总工程师张双联发现火情，立即联系调度指挥中心。
• 6时54分，二层大更衣区西北角火势变大，高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层。

1.3 事故直接原因

• 电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物。

2. 事故原因及教训

2.1 事故原因分析

2.1.1 电气事故隐患

• 电机主供电线未穿管保护。
• 长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。
• 吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

2.1.2 初期火情处置不当

• 最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救。
• 仅有三个员工使用了手提式灭火器进行灭火。

2.1.3 员工事故风险意识低

• 部分员工没有及时逃生，错失关键的逃生时刻。

2.1.4 “三违”行为长期失控

• 浴室内长期违规存放矿灯和氧气自救器；以及工人长期在浴室抽烟、职工浴室易燃可燃物多。
• 超限额加装吊篮。

2.1.5 消防安全管理不到位

• 企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。
• 火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动；应急广播未发挥预警功能。
• 建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃，造成火灾迅速蔓延。
• 未依法办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续。

2.2 事故教训

2.2.1 加强对人员密集场所的消防安全管理

• 加强对可燃、易燃物的管理或清理。
• 加强对老旧电器设备、电气线路，断电保护器等装置的检查。
• 加强员工的风险意识培训教育，并组织员工定期进行逃生演练。
• 企业各级管理人员对“三违”行为要严格处理。
• 所有的改建、扩建项目必须进行严格的消防安全验收，保障消防设施、设备完好。

2.2.2 上级单位及相关部门的监管责任

• 上级单位对下级单位的非法占地、违规建设行为失管。
• 相关部门对企业的消防安全管理不到位，未能及时发现和处理安全隐患。

3. 事故启示

3.1 提高企业安全生产意识

• 企业应提高安全生产意识，加强安全管理，消除安全隐患。
• 企业应定期进行安全培训和演练，提高员工的安全意识和应急处理能力。

3.2 加强政府监管力度

• 政府部门应加强对企业的安全生产监管，及时发现和处理安全隐患。
• 政府部门应加强对企业的消防安全管理，确保消防设施、设备完好。

3.3 完善法律法规制度

• 完善相关法律法规，加强对企业的安全生产和消防安全管理。
• 加强对安全生产和消防安全违法行为的处罚力度，提高企业的违法成本。

3.4 提高社会公众的消防安全意识

• 加强社会公众的消防安全教育，提高公众的消防安全意识。
• 鼓励公众参与安全生产和消防安全监督，共同维护社会公共安全。

4. 结语

• 山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故是一次深刻的安全警示。
• 企业应加强安全生产和消防安全管理，消除安全隐患，确保员工的生命安全。
• 政府部门应加强监管，完善法律法规制度，提高社会公众的消防安全意识。
• 只有全社会共同努力，才能有效预防和减少类似事故的发生，保护人民群众的生命财产安全。