尘肺病个案护理查房记录
1. 查房概述
1.1 病种与时间
1.1.1 病种
- 尘肺
- 慢性阻塞性肺病伴有急性加重？
- 肺肿物
- 肝囊肿
- 单纯性肾囊肿
1.1.2 时间
- 查房时间：2024年5月22日 16:00
1.2 参加人员
- 主查人：杜金玲
- 参加人：王媛媛、倪宜娇、邵雪美、张格、卜一丹、范丽、陈攀峰（医师）
1.3 目的
- 了解尘肺的概念及临床表现
- 掌握尘肺的诊断及治疗要点
- 掌握尘肺的护理要点
- 掌握支尘肺的健康宣教
2. 病程记录
2.1 基本信息
- 姓名：盛守权
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 民族：汉族
- 婚姻：已婚
- 出生地：黑龙江省
- 职业：其他
- 现住址：黑龙江省七台河市新兴区河南街道河南街道十六委3组
- 入院时间：2024-05-06 11:40
- 记录时间：2024-05-06 12:29
2.2 主诉
- 左胸不适半月余
2.3 现病史
- 规律服用氨溴索，阿斯美
- 左侧胸部不适伴胸闷，胸痛，伴咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，易咳出
- 无发热，无畏寒、寒战，无咯血，无恶心、呕吐，间断腹胀，无腹痛、腹泻
- 口服氨溴索，阿斯美，症状未见明显缓解
- 收入我科为求进一步诊治
2.4 既往史
- 否认慢性病史，否认传染病史，已接种新冠疫苗
- 否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物或食物过敏史
2.5 个人史
- 尘肺病史2年余年，服用“阿斯美，氨溴索”药物
- 否认高血压、糖尿病、冠心病
- 肺结核史2年，口服抗结核药物9个月（具体不详），目前已停药
2.6 婚育史
- 已婚，适龄结婚，配偶体健，育1子育2女，儿子女儿体健
2.7 家族史
- 否认传染病及遗传病家族史
2.8 体格检查
- 体温：36.3℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：146/95mmhg
- 一般情况：发育正常，营养良好，步态正常，正常面容，表情自如，体型匀称，自动体位，神志清醒，精神佳，语言正常，查体合作
- 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿
- 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大
- 五官：五官端正，头颅无畸形；眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；耳廓正常，外耳道无分泌物；鼻外形正常，鼻腔内无脓性分泌物；口唇正常，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大，无脓性分泌物；咽部无充血，无淋巴滤泡增生
- 颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈部未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常
- 胸部：双侧胸廓对称无畸形，心前区无膨隆，胸骨无叩击痛
- 肺部：左肺呼吸音粗，有干啰音
- 心脏：心界正常，心音正常，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 周围血管：无异常血管征
- 腹部：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及
- 肾：未触及，双侧肾区无叩击痛；肠鸣音存在，无气过水声，无血管杂音
- 直肠肛门：未查
- 外生殖器：未查
- 脊柱及四肢：发育正常无畸形，生理弯曲胸曲、颈曲、腰曲存在；四肢：外形正常，活动正常，肌张力正常，四肢无明显水肿。无下肢静脉曲张，无杵状指趾，无指端肥大，足背动脉搏动正常
- 生理反射：腹壁反射存在，角膜反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧跟腱反射存在
- 病理反射：双侧巴彬斯基征阴性，双侧霍夫曼氏征阴性，双侧欧苯海姆征阴性，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性，双侧踝阵挛阴性，双侧髌阵挛阴性
- 专科情况：左肺呼吸音粗，有干啰音
2.9 辅助检查
- 暂无
2.10 初步诊断
- 尘肺
- 慢性阻塞性肺病伴有急性加重？
- 肺肿物
- 肝囊肿
- 单纯性肾囊肿
2.11 诊疗计划
- 内科护理常规，二级护理，普食
- 完善血常规、生化、凝血功能、心电图、胸ct、超声心动、肺功能全项、腹部彩色多普勒等化验检查
- 给予莫西沙星、阿斯美、富露施等药物对症治疗
- 根据化验结果回报随时调整治疗方案
2.12 护理问题与措施
- 胸痛
- 观察患者病情变化，患者胸痛时，及时通知医生，给予相应的护理措施
- 咳嗽咳痰
- 指导患者多饮水，稀释痰液保持呼吸道通畅，进食清淡易消化饮食，指导咳痰的正确方式，有利于痰液的咳出
- 焦虑
- 适量活动，以不感到疲劳为主，增强免疫力，及时了解患者的心理变化，给予及时的疏导
- 知识缺乏
- 向患者讲解疾病相关知识，减缓焦虑，指导患者做好自我防护，勤洗手，规范佩戴口罩，预防交叉感染
3. 尘肺病概述
3.1 概念
- 尘肺病，是劳动者长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。尘肺是我国一种法定职业病。属职业性尘肺的病种较多，按粉尘的化学性质可将其分为无机尘肺和有机尘肺两大类。无机尘肺中常见的有硅肺、煤工尘肺、石棉肺等。有机尘肺是因吸入各种有机尘埃，最常见的是由霉菌的代谢产物或动物性蛋白质引起的尘肺，如农民肺、蔗尘肺、蘑菇肺、麦芽肺和饲禽者肺等。
3.2 临床表现
- 尘肺病人的临床表现主要有咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外一些病人可有喘息、咯血以及某些全身症状。早期尘肺病人咳嗽不明显，但随着病程的进展，咳嗽可明显加重。特别是合并慢性支气管炎或合并肺部感染者，咳嗽可非常严重。吸烟病人咳嗽较不吸烟者明显。尘肺病人即使在咳嗽很少的情况下，也会有咯痰。煤工尘肺病人痰多为黑色，其中可明显的看到有煤尘颗粒。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状，常不易咳出。几乎每个尘肺病人或轻或重有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。胸痛的部位不固定，多为局限性；疼痛性质多不严重，一般为隐痛，胀痛、针刺样痛等。呼吸困难是和病情的严重程度相关。肺部合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并可累及心脏，发生肺源性心脏病。
3.3 病因
- 西医针对尘肺病的认识：尘肺病又称肺尘埃沉着病，是指在工作中长期吸入粉尘，肺组织难以分解清除，因此粉尘在肺部潴留，反复发生炎症反应，最终导致肺组织弥漫性纤维化、肺功能衰竭。尘肺病最常见的病因是在职业活动中长期吸入生产性粉尘，多见于有职业接触史的患者，是最常见的一种职业病，常见于有矿山凿岩、金属加工、水泥生产人员等。并且，粉尘中游离二氧化硅含量越高、接触粉尘时间越长，肺内沉积量越大，病情越严重，预后越差。
- 中医对尘肺病的认识：本病系因粉法吸入，沉积于肺，阻塞肺络，使气血运行失畅，渐致肺失宣肃，尘浊淤结，而出现咳嗽气急、胸闷、胸痛、气喘等症，日久每易化燥伤阴，而出现阴虚或气阴两虚之证，故本病初病多实，久病多虚。
3.4 发病机制
- 研究发现，尘肺病的发作是由于机体免疫功能失调和多种细胞因子共同作用的结果。近年的研究表明，粉尘诱导的肺损伤主要通过以下5种途径实现：①直接的细胞毒性；②形成可以反应的化学活性物质；③产生一些细胞因子和化学因子；④肺组织的纤维化；⑤通过凋亡途径诱导的细胞死亡。
3.5 诊断
- 早期尘肺病多无明显症状和体征，肺功能也多无明显变化，易被忽视。随着病情的进展，逐渐出现以呼吸系统为主的呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛症状，以及喘息、咯血和全身症状，患者肺功能下降，劳动能力降低，甚至日常生活受到影响。尘肺病的影像学改变具有一定的特征性，但不具有特异性，因此要与其他弥漫性肺间质性疾病进行鉴别诊断。
3.6 治疗要点
- 治疗目标：减轻患者痛苦，延缓病情进展，提高生活质量和社会参与程度，提高生存收益，延长患者寿命。
- 治疗原则：加强全面的健康管理，早期开展抗纤维化治疗，预防和治疗并发症，积极开展肺康复。尘肺病的病理改变是肺组织弥漫性纤维化，是严重致肺组织结构破坏并损害肺功能的疾病，因此抗纤维化治疗应得到重视。临床研究证实，尼达尼布和汉防己甲素（粉防己碱）有明确延缓尘肺病纤维化进展的作用。大量临床实践证明，一些基本的临床干预措施，如预防呼吸道感染并积极治疗，改变不良的生活习惯等均能明确地延缓肺纤维化的快速进展。
3.7 治疗措施
- 尘肺病的治疗措施包括健康管理、抗纤维化治疗、综合治疗以及外科干预措施。
3.7.1 健康管理
- 职业病登记报告
- 脱离粉尘作业
- 参加健康监护
- 自我管理
3.7.2 抗纤维化治疗
- 汉防己甲素
- 尼达尼布
3.7.3 综合治疗
- 对症治疗
- 合理氧疗
3.7.4 外科干预
- 终末期尘肺病患者宜尽早进行肺移植评估
4. 参考文献
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