尘肺病护理查房记录

1. 病历概述

1.1 患者基本信息

1.1.1 基本信息

• 患者盛守权，男，63岁，汉族，已婚，黑龙江省七台河市新兴区河南街道河南街道十六委3组人。
• 患者自诉左胸不适半月余，伴胸闷、胸痛，咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，易咳出。
• 患者既往有尘肺病史2年余，规律服用“阿斯美，氨溴索”药物，否认慢性病史，否认传染病史，已接种新冠疫苗。

1.2 病史及查体

1.2.1 病史

• 患者自上次出院后规律服用氨溴索，阿斯美。
• 患者入院前半月余无明显诱因出现左侧胸部不适伴胸闷，胸痛，伴咳嗽咳痰，痰为白色粘痰，易咳出，无发热，无畏寒、寒战，无咯血，无恶心、呕吐，间断腹胀，无腹痛、腹泻，自诉口服氨溴索，阿斯美，症状未见明显缓解。
• 患者自发病以来精神、饮食、睡眠较前无明显变化，二便如常，体重无明显减轻。

1.2.2 查体

• 一般情况：发育正常，营养良好，步态正常，正常面容，表情自如，体型匀称，自动体位，神志清醒，精神佳，语言正常，查体合作。
• 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿。
• 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
• 肺部：左肺呼吸音粗，有干啰音。

1.3 初步诊断及诊疗计划

1.3.1 初步诊断

• 1、尘肺
• 2、慢性阻塞性肺病伴有急性加重？
• 3、肺肿物
• 4、肝囊肿
• 5、单纯性肾囊肿

1.3.2 诊疗计划

• 内科护理常规，二级护理，普食。
• 完善血常规、生化、凝血功能、心电图、胸ct、超声心动、肺功能全项、腹部彩色多普勒等化验检查。
• 给予莫西沙星、阿斯美、富露施等药物对症治疗。
• 根据化验结果回报随时调整治疗方案。

1.4 护理评估及措施

1.4.1 护理评估

• 观察患者病情变化，患者胸痛时，及时通知医生，给予相应的护理措施。
• 指导患者多饮水，稀释痰液保持呼吸道通畅，进食清淡易消化饮食，指导咳痰的正确方式，有利于痰液的咳出。
• 适量活动，以不感到疲劳为主，增强免疫力，及时了解患者的心理变化，给予及时的疏导。
• 向患者讲解疾病相关知识，减缓焦虑，指导患者做好自我防护，勤洗手，规范佩戴口罩，预防交叉感染。

1.4.2 护理措施

• 观察患者病情变化，患者胸痛时，及时通知医生，给予相应的护理措施。
• 指导患者多饮水，稀释痰液保持呼吸道通畅，进食清淡易消化饮食，指导咳痰的正确方式，有利于痰液的咳出。
• 适量活动，以不感到疲劳为主，增强免疫力，及时了解患者的心理变化，给予及时的疏导。
• 向患者讲解疾病相关知识，减缓焦虑，指导患者做好自我防护，勤洗手，规范佩戴口罩，预防交叉感染。

2. 尘肺病概述

2.1 尘肺病概念

2.1.1 定义

• 尘肺病，是劳动者长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病。
• 尘肺是我国一种法定职业病。属职业性尘肺的病种较多，按粉尘的化学性质可将其分为无机尘肺和有机尘肺两大类。

2.1.2 临床表现

• 尘肺病人的临床表现主要有咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难四大症状，此外一些病人可有喘息、咯血以及某些全身症状。
• 早期尘肺病人咳嗽不明显，但随着病程的进展，咳嗽可明显加重。
• 尘肺病人即使在咳嗽很少的情况下，也会有咯痰。
• 几乎每个尘肺病人或轻或重有胸痛，其中可能以矽肺和石棉肺病人更多见。
• 呼吸困难是和病情的严重程度相关。肺部合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度，并可累及心脏，发生肺源性心脏病。

2.2 尘肺病病因

2.2.1 西医病因

• 尘肺病又称肺尘埃沉着病，是指在工作中长期吸入粉尘，肺组织难以分解清除，因此粉尘在肺部潴留，反复发生炎症反应，最终导致肺组织弥漫性纤维化、肺功能衰竭。
• 尘肺病最常见的病因是在职业活动中长期吸入生产性粉尘，多见于有职业接触史的患者，是最常见的一种职业病，常见于有矿山凿岩、金属加工、水泥生产人员等。

2.2.2 中医病因

• 本病系因粉法吸入，沉积于肺，阻塞肺络，使