病历管理制度
1. 病历管理制度概述
1.1 病历管理制度的定义
1.1 病历管理制度的定义
- 病历管理制度是为了准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
1.2 病历管理制度的必要性
1.2 病历管理制度的必要性
- 病历管理制度的实施有助于提高医疗服务的质量和效率。
- 病历管理制度有助于保障患者和医疗机构的合法权益。
- 病历管理制度有助于提高医疗服务的可追溯性和透明度。
1.3 病历管理制度的应用
1.3 病历管理制度的应用
- 病历管理制度在医疗机构中广泛应用，包括医院、诊所、卫生院等。
- 病历管理制度在医疗服务各个环节中发挥作用，如病历书写、病历质控、病历保存、病历使用等。
2. 病历管理制度的基本要求
2.1 病历书写的基本要求
2.1 病历书写的基本要求
- 医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
- 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
2.2 电子病历管理的基本要求
2.2 电子病历管理的基本要求
- 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
- 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
- 鼓励推行病历无纸化。
2.3 病历无纸化的推广
2.3 病历无纸化的推广
- 我院于2022年10月1日全院推行病历无纸化。病历管理均基于病历无纸化。
3. 病历管理制度的实施
3.1 电子病历书写
3.1.1 电子病历书写的基本要求
- 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
- 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
3.1.2 门（急）诊电子病历书写要求
- 门（急）诊病历记录分为初诊、复诊、取药、继诊及急诊留观病历模板。应根据不同就诊类别选择对应模板。
- 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
3.1.3 住院电子病历书写要求
- 住院病历内容包括且不限于患者住院期间所有医疗文书，对本次住院有意义的外院检查、患者文书等资料可以按需拍照上传。
- 重要检查、检验结果及治疗方案调整应及时记录，并分析意义、原因及下一步处置方法。
3.2 电子病历管理
3.2.1 电子病历管理的基本要求
- 全院施行电子病历，所有纸质病历均予电子化，电子病历与纸质病历具有同等效力。
- 医务部负责病历管理，信息部负责病历信息的维护及安全。
- 病历使用者应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
3.2.2 病历归档与查询
- 门诊电子病历于接诊医师完成诊疗后24小时自动归档，归档后不得修改。
- 患者住院期间，住院病历仅在所属科室呈现，因医疗活动或者工作需要,其他科室需要调阅、记录时，应随患者进行交接。患者出院后，住院电子病历随患者出院经科室质控审核确认后归档，归档后由医务部、信息部统一管理。
- 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本。
3.2.3 病历查询与使用
- 任何个人或单位查询、复印或者复制电子病历资料均需凭有效材料向医务部申请。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
- 依法需要封存病历时，应当在医务部、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，导出完整 PDF 文件，以纸质形式签封病历复制件。同时信息技术人员对已封存的电子病历进行固定、保存，防止篡改及丢失。
3.3 电子病历质量管理
3.3.1 电子病历质量管理的实施
- 病历质量管理实行院、科两级责任制。院长是本院病历质量管理的第一责任人; 科室主任是本科室电子病历质量管理的第一责任人，应加强医疗核心制度执行的质量管理。
- 病历质量实行三级质控，即主管医生/护士的一级质控、科室质控人员的二级质控、院部职能科室的三级质控。各级质控人员应各司其职，共同保障医疗安全。
- 医疗质量与安全管理委员会定期召开会议，讨论及实施病历质量管理工作。
3.3.2 电子病历质量管理的标准
- 病历质控分为形式质控及内涵质控两部分。形式质控包含及时性、完整性。通过提醒、统计、提交检查等方式予以避免；内涵质控依靠三级质控，及时发现问题、及时修改、补充等形式予以保障。
- 患者出院后，主管医生/护士应于2个工作日内完成病历书写并提交，科室质控应于7个工作日完成并提交。
- 各级质控发现问题，通过系统发送整改通知，主管医生/护士应于3个工作日内整改完成并提交，质控医生验收后予以通过。封存、已复印病历不能修改
- 编码员按规范完成编码。病案室定期进行编码准确性、完整性
