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国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）编制说明

1. CHS-DRG概述

1.1 CHS#### 1.1 CHS-DRG的定义与作用

1.1.1 CHS-DRG的定义

• CHS-DRG是指国家医疗保障疾病诊断相关分组，是一种将患者住院病例按照疾病诊断和治疗方式进行分类的方法。
• 通过将相似的病例进行分组，CHS-DRG可以用于评估医疗资源的使用情况，制定合理的医疗费用支付标准，提高医疗服务的质量和效率。

1.1.2 CHS-DRG的作用

• CHS-DRG有助于医疗机构合理分配医疗资源，优化服务流程，提高医疗服务效率。
• 通过CHS-DRG，可以实现对不同疾病和治疗方式的费用进行标准化管理，有助于降低医疗费用，减轻患者负担。
• CHS-DRG还可以促进医疗机构之间的公平竞争，提高医疗服务的整体水平。

2. CHS-DRG的编制基础

2.1 医疗保障基金结算清单

2.1.1 医疗保障基金结算清单的作用

• 医疗保障基金结算清单是CHS-DRG编制的基础数据来源。
• 结算清单详细记录了患者的诊断、治疗、费用等信息，为CHS-DRG的分组提供了重要依据。

2.1.2 结算清单的数据标准化

• 为了确保数据的准确性和一致性，医疗保障基金结算清单对数据进行了标准化处理。
• 通过对病案首页中的数据元进行规范化要求，确保了数据的准确性和可靠性。
• 标准化处理包括需求分析、信息分类、信息抽象、提取数据元、确定数据类型、定义数据元属性等环节。

2.2 疾病分类与代码（ICD#### 2.2 疾病分类与代码（ICD-10）

2.2.1 ICD-10的作用

• ICD-10是国际上广泛采用的疾病分类与代码标准。
• 在CHS-DRG编制中，ICD-10用于对疾病进行分类和编码，以便于对病例进行准确分组。

2.2.2 ICD-10在中国的应用

• 中国自2001年开始推广使用ICD-10，并制定了相应的国家标准。
• 在实际应用中，医院在ICD-10的基础上增加了实际诊断名称，编码方面在亚目的基础上扩充尾码。
• 为确保编码的一致性，国家医疗保障局对疾病分类与代码进行了统一规范，制定了国家医保版标准。

2.3 手术及操作分类与代码(ICD#### 2.3 手术及操作分类与代码(ICD-9-CM-3)

2.3.1 ICD-9-CM-3的作用

• ICD-9-CM-3是国际上广泛采用的手术及操作分类与代码标准。
• 在CHS-DRG编制中，ICD-9-CM-3用于对手术和操作进行分类和编码，以便于对病例进行准确分组。

2.3.2 ICD-9-CM-3在中国的应用

• 中国在手术操作编码方面，各统筹地区使用现况不同，编码规则也存在差异。
• 为实现编码的统一和规范，国家医疗保障局对手术操作编码进行了统一规范，制定了国家医保版标准。

3. CHS-DRG的编制流程

3.1 基础信息

3.1.1 病情严重程度和复杂性

• CHS-DRG需要考虑病情严重程度和复杂性，主要通过主要诊断、其他诊断、个体因素（如性别、新生儿出生体重等）来反映。

3.1.2 治疗方式

• 治疗方式包括手术室手术、非手术室手术、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等）。

3.1.3 医疗结果

• 医疗结果主要通过离院方式（死亡、医嘱离院、非医嘱离院、转院等）来反映。

3.1.4 资源消耗

• 资源消耗通过医疗费用、住院时间等指标来反映。

3.2 核心疾病诊断相关分组（ADRG）

3.2.1 ADRG的定义与作用

• ADRG是指根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。
• ADRG不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。

3.2.2 ADRG的分类

• 依据“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的原则，将病例分为外科手术操作组、非手术室操作组及内科诊断组，共376个核心疾病诊断相关组。

3.3 并发症或合并症列表

3.3.1 并发症或合并症的作用

• 并发症或合并症列表用于反映疾病对医疗费用的影响，从而对病例进行更准确的分类。
• 通过筛选影响医疗费用增长超过20%的并发症或合并症，按照其影响程度进行排序，形成严重并发症或合并症（MCC）和并发症或合并症（CC）列表。

3.4 并发症或合并症排除表

3.4.1 排除表的作用

• 排除表用于排除一些与主要诊断关系密切的其他诊断，确保MCC/CC的准确性和合理性。
• 排除表共包括28302个主要诊断，分为223个子列表，每个子列表包含若干疾病诊断。

3.5 疾病诊断相关分组（DRG）

3.5.1 DRG的分类

• CHS-DRG共包括628个疾病诊断相关分组，其中235个外科手术操作组，34个非手术室操作组及359个内科诊断组。

3.5.2 DRG的命名规则

• DRG编码由4位码组成，第一位码为MDC，第二位码为DRG类型，第三位码为顺序码，第四位码为是否有并发症或合并症。

3.6 CHS#### 3.6 CHS-DRG分组流程

3.6.1 分入主要诊断大类（MDC）

• 首先依据主要诊断，参照ICD-10，将病例分入MDC。
• 对于特殊病例，如器官移植、呼吸机使用超过96小时或ECMO的病例，需优先分入特定的MDC。

3.6.2 分入核心疾病诊断相关分组（ADRG）

• 依据主要手术操作和主要诊断，按照ADRG顺序，分入到各ADRG。
• ADRG顺序是按照外科手术操作ADRG、非手术操作ADRG、内科诊断ADRG先后排序的。

3.6.3 分入疾病诊断相关分组（DRG）

• 比对MCC表、CC表，确定病例的每一个其他诊断是否在MCC或CC表中。
• 根据病例的其他诊断中是否有MCC或CC，分入伴严重并发症与合并症组、伴并发症与合并症组或不伴并发症与合并症组。

4. CHS-DRG的意义与挑战

4.1 CHS#### 4.1 CHS-DRG的意义

• CHS-DRG有助于医疗机构合理分配医疗资源，优化服务流程，提高医疗服务效率。
• 通过CHS-DRG，可以实现对不同疾病和治疗方式的费用进行标准化管理，有助于降低医疗费用，减轻患者负担。
• CHS-DRG还可以促进医疗机构之间的公平竞争，提高医疗服务的整体水平。

4.2 CHS#### 4.2 CHS-DRG的挑战

• CHS-DRG的实施需要对医疗机构的信息化水平提出更高的要求。
• 医疗机构需要对CHS-DRG的编制方法和分组规则有深入的理解和掌握，以便准确地进行病例分组。
• CHS-DRG的实施需要对医疗服务的质量和效率进行持续的监控和改进，以实现预期的效果。

5. 结论

CHS-DRG是一种重要的医疗管理工具，通过将患者住院病例进行准确分类，有助于优化医疗资源的使用，提高医疗服务质量和效率。虽然CHS-DRG的实施面临一些挑战，但随着医疗机构信息化水平的提高和医疗管理经验的积累，相信CHS-DRG将在中国的医疗改革中发挥更大的作用。