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第五节心功能不全时临床表现的病理生理基础

1. 心排血量减少

1.1 心脏泵血功能降低

1.1.1 心排血量减少及心脏指数降低

心排血量是评价心脏泵血功能的重要指标之一，但在不同个体之间横向可比性较差。心脏指数(cardiac index, CI)是心排血量经单位体表面积标准化后的心脏泵血功能指标，横向可比性较好。心脏泵血功能受损的早期阶段，心力储备减少。随着心功能不全的发展，心排血量显著降低，常常依赖升高的充盈压或(和)增快的心率才能达到满足组织代谢需求的水平。严重心功能不全时，卧床静息时的心排血量也显著降低，多数患者心排血量<3.5L/min,心脏指数<2.2L/(min.m2)。
左室射血分数降低心功能不全时，每搏输出量降低而左心室舒张末容积增大，射血分数降低。一般认为，当左室射血分数大于50%~55%时，左心室的收缩功能尚可；血分数40%~49%表示收缩功能轻度损伤:30%~39%时表示中度损伤，小于30%为收缩功能严重抑制，患者预后差。值得注意的是，射血分数受到心室压力负荷和容量负荷的影响。例如，压力负荷增加会抑制心肌收缩能力，降低射血分数；而二尖瓣反流引起的容量负荷过度，在一定程度上会通过紧张源性扩张增加射血分数。舒张性心力衰竭的发生率约全部心力衰竭的40%~50%，特是在老年、女性和肥胖患者中发病率较高，故不应单以射血分数判断是否存在心力衰竭。此外，反映心肌收缩性的指标，如等容收缩期心室内压上升的最大速率(+dp/d )以及反映心肌舒张性能的指标，如等容舒张期心室内压下降的最大速率(-dp/d)在心功能不全时也有不同程度的降低。

1.1.2 心室充盈受损

通常以肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge presSure, PCWP)反映左心房压和左心室舒张末压(left ventricular end diastolic pressure,LVEDP);以中心静脉压(central venous pressure, CVP)反映右心房压和右室舒张末压(right ventricular end diastolic presSure, RVEDP)。由于射血分数降低、心室射血后剩余血量增多，使心室收缩末容积(ventricular end systolic volume, VESV)增多，心室容量负荷增大，心室充盈受限。在心功能不全早期阶段即可出现心室舒张末压升高。