2023-2024年度员工补充综合医疗保险运行概况

1. 参保情况

1.1 参保人数

1.1.1 初始参保人数

• 截至2024年4月30日，我所参保员工共171人，其中初期参保149人。

1.1.2 增员情况

• 随着新员工的陆续入职，后续增员22人。

1.2 保费情况

1.2.1 总保费

• 总保费合计1,419,435.00元，包括首期1,304,300元和增员115,135元。

1.2.2 保费构成

• 主险成本占比约44.46%，综合医疗险成本占比约55.54%。

2. 理赔情况

2.1 理赔报稍

2.1 理赔报稍

• 截至2024年4月30日，共产生854笔医疗赔付报稍，涉及员工126人。

2.2 赔付金额

2.2 赔付金额

• 累计已赔付388,238.2元，其中综合医疗赔付326,127.1元，药房购药赔付62,111.1元。

2.3 主险赔付

2.3 主险赔付

• 主险身故赔付500,000元。

3. 赔付分析

3.1 理赔数量分析

3.1 理赔数量分析

• 综合医疗赔付报稍主要以门诊为主，占比64.64%，其次是购药报销，占比34.66%。

3.2 赔付金额分析

3.2 赔付金额分析

• 门诊报销费用占比约76.94%，购药报销费用占比约16.00%，住院报销费用占比约7.06%。

3.3 年龄分布分析

3.3 年龄分布分析

• 40岁（含）以下员工整体报销费用占比约76.37%，综合医疗和药房购药报销主要也是40岁（含）以下员工为主，占比88%。

3.4 覆盖率分析

3.4 覆盖率分析

• 报销人群已覆盖74.2%的年轻员工（参保151人），40岁以上员工（参保20人）覆盖率也达70%。

4. 赔付率

4.1 赔付率测算

4.1 赔付率测算

• 按照当前赔付情况测算，预计满期年度综合理赔率[1]为124.5%。

4.2 历史赔付率对比

4.2 历史赔付率对比

• 2021-2022年度综合理赔率为261%，剔除重疾理赔后为130.5%；
• 2022-2023年度综合理赔率为73%。

4.3 赔付率预测

4.3 赔付率预测

• 预计三个年度综合理赔合计赔付率为122.2%。

4.4 赔付率影响因素

4.4 赔付率影响因素

• 赔付率受到多种因素的影响，如员工年龄结构、健康状况、保险覆盖范围等。
• 随着员工年龄的增加，理赔风险可能会增加，从而影响赔付率。

5. 结论与建议

5.1 结论

5.1 结论

• 2023-2024年度员工补充综合医疗保险运行情况良好，赔付率在可接受范围内。
• 理赔主要集中在门诊和购药报销，年轻员工报销比例较高。

5.2 建议

5.2 建议

• 加强对员工的保险知识培训，提高员工的保险意识。
• 优化保险产品组合，以满足不同年龄段的员工需求。
• 加强理赔管理，提高理赔效率和服务质量。