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病案信息学绪论
1. 病案概述
1.1 病案的定义及类型
1.1.1 病案的定义
- 病案是记载患者健康诊疗情况的文档资料，包括主观描述、客观检查结果、疾病诊疗经过和患者病情转归等。
- 病案内容可表现为文字、符号、数字、图表、影像等形式。
- 病历与病案在内容上一致，但在时间上有所区别。病历是未完成的医疗活动记录，病案是已完成并回收到病案科的诊疗记录。
1.1.2 病案的类型
- 根据病案的载体形式划分，病案可分为纸质病案、影像病案和电子病历。
- 根据病案形成的地点划分，病案可分为门（急）诊病案和住院病案。
- 20世纪90年代，发达国家使用健康记录取代医疗记录，涵盖个体接受的所有医疗保健服务记录。
- 医疗记录和健康记录都发展到了电子医疗记录（EMR）和电子健康记录（EHR）阶段。
1.2 合格病案的标准
1.2.1 病案记录的标准
- 完整性：病案中应包含所有相关信息，无遗漏、空缺或丢失。
- 及时性：病案记录应与诊疗活动同步进行，在规定时间截止点前完成。
- 准确性：记录内容真实无误，符合规范。
1.2.2 病案内容的标准
- 病案内容应能支持并证实医生医疗行为的合理性，准确回答相关问题。
1.3 病案的内容及作用
1.3.1 病案的内容
- 病案首页：国家卫生统计信息的主要来源，医院医疗质量评价和医保费用支付的重要依据。
- 医疗记录：医生书写的患者自入院到出院期间接受的所有诊疗文档记录。
- 护理记录：护士书写的患者自入院到出院期间根据医生书面医嘱接受的所有护理的客观文档记录。
- 医嘱单：医生在医疗活动中下达医学指令的文档记录。
- 知情同意书：医患双方签名的有关诊疗活动可能存在风险、不良后果及替代方案等内容的书面文档记录。
- 检验/检查报告单：医技人员书写的患者自入院到出院期间根据医生书面医嘱接受的所有检验和检查的客观文档记录。
- 医疗费用：患者在住院期间产生的所有费用总和。
1.3.2 病案的作用
- 医疗作用：维系医疗团队成员间的信息传递，帮助医生准确判断患者病情、制订诊疗计划。
- 研究作用：临床案例研究、临床流行病学研究、临床路径研究等方面。
- 教学作用：病案的灵活性和多样性，加深学生对具体疾病的理解和记忆。
- 管理作用：利用病案信息的统计分析或数据挖掘得到结果，为医院医疗质量的评价、经营管理的决策提供服务。
- 医疗付款作用：病案资料成为医疗保险机构对患者进行前期核保和后期理赔的重要依据。
- 法律依据作用：病案中的医疗记录和护理记录能客观反映医疗活动的真实过程，各种知情同意书有法律效力。
- 历史作用：病案记录了患者个体的健康史和人类与疾病之间的抗争史。
1.4 与病案相关人员及其职责
1.4.1 患者及其家属
- 患者是医疗活动的接受者，提供真实可靠的个人健康信息。
- 患者及其家属有权申请查阅和复印病案中的相关内容，提出异议并请求更正。
1.4.2 医务人员
- 医务人员是病案信息内容的创建者、记录者和利用者。
- 医务人员应合法、正当、必要地采集患者的个人信息，及时、准确、完整地记录诊疗和护理的全过程情况。
1.4.3 病案管理人员
- 病案管理人员专指医院病案科的工作人员，主要职责是对病案进行收集、整理、编码、质控、分类统计，集中存储和管理医院内所有业务科室的病案。
- 病案管理人员应提供高效优质的服务，保护患者隐私，保护医院和患者的利益。
1.4.4 医院管理人员
- 医院管理人员主要对病案内容和管理流程进行质量监控，利用病案统计信息进行管理决策。
- 医院管理层应选派具有病案信息管理专业知识、实际工作经验丰富、组织能力和人际沟通能力都很强的人负责病案科的工作。
1.4.5 医保工作人员
- 医保工作人员包括医院内医保科室工作人员以及与医院对接的人力资源和社会保障局、商业保险公司的工作人员。
- 院内医保科室工作人员主要依据病案进行患者住院费用结算。院外医保工作人员主要依据病案资料进行参保人的参保资格核查和费用支付。
1.4.6 公检法相关人员
- 当医患之间发生医疗纠纷时，公检法相关人员（如律师）要利用病案资料进行取证。
